________________________ , dn. ___ - ___ - ___ ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani___________________________________________________________________ Zamieszkały(a)_____________________________________________________________ (dokładny adres) PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Seria i nr dowodu osobistego __ __ __ __ __ __ __ __ __ Jest zatrudniony(a) w naszym zakładzie od dnia ____ - ____ - ____ rok miesiąc dzień na stanowisku_____________________________________________________________ Umowa zawarta jest na czas : nieokreślony *) - określony do dnia ____ - ____ - ____ *) rok miesiąc dzień Wyżej wymieniony(a): jest *) / nie jest *) zatrudniony na okres próbny jest *) / nie jest *) pracownikiem sezonowym znajduje *) / nie znajduje *) się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę Przeciętne wynagrodzenie miesięczne z ostatnich 3 miesięcy wynosi: ubruttowione _____________________ , ____ PLN, słownie _________________________________________________________________ netto ____________________ , ___ PLN, słownie__________________________________________________________________ Wynagrodzenie: nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów *) Jest obciążone w kwocie ___________ , ____ PLN z tytułu ________________________________________________________________ ________________________________________*) ZAKŁAD PRACY: REGON: _________________________________EKD: ____________________________ numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej_______________________ numer wpisu do rejestru handlowego ______________________________________ Zakład NIE JEST postawiony w stan likwidacji, W zakładzie NIE JEST prowadzone postępowanie ugodowe W zakładzie NIE JEST prowadzone postępowanie upadłościowe. Składki ZUS przekazywane są na rachunek Oddziału ZUS w : _______________________________________________________________ Wypełnia kierownik zakładu pracy,jeśli nie zatrudnia Głównego Księgowego Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że nie zatrudniam na stałe Głównego Księgowego. Księgowość prowadzi ______________________________________ . ___________________ __________________________ ____________________________ pieczątka zakładu Główny Księgowy, lub osoba Kierownik zakładu pracy lub pracy przez niego upoważniona osoba przez niego upoważniona Zaświadczenie jest ważne jeden miesiąc od daty wystawienia. *) niepotrzebne skreślić